MEDIZIN: Originalarbeit
Vorbehandlung mit unfraktioniertem Heparin beim ST-Hebungsinfarkt
Eine Propensity Score Matching Analyse
Pretreatment with unfractionated heparin in ST-elevation myocardial infarction—a propensity score matching analysis
; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
Hintergrund: Die Vorbehandlung mit unfraktioniertem Heparin (UFH) ist vor primärer perkutaner Koronarintervention (PPCI) beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI) eine übliche Vorgehensweise. UFH soll theoretisch die Thrombuslast reduzieren, vorangegangene Studien lieferten jedoch kontroverse Ergebnisse bei Sicherheits- und Effektivitätsendpunkten. Eine retrospektive Registerstudie aus dem STEMI-Netzwerk einer Metropolregion analysierte nun Vor- und Nachteile der UFH-Vorbehandlung.
Methode: Die Daten von Patientinnen und Patienten mit STEMI, die zwischen 2005 und 2020 einer PPCI zugewiesen wurden, wurden anhand einer adjustierten Analyse, einschließlich Propensity Score Matching (PSM), ausgewertet. Endpunkte waren die Durchflussrate der Infarktarterie (IRA) nach PPCI, die Krankenhausmortalität, Blutungen am Zugangsweg und der maximale Kreatinkinase-Wert.
Ergebnisse: 4 632 Patientinnen und Patienten mit STEMI wurden eingeschlossen, davon erhielten 4 420 (95,4 %) UFH und 212 (4,6 %) wurden nicht vorbehandelt. Nach PSM (511 versus 187 Patientinnen und Patienten) betrugen die adjustierten Odds Ratios 1,01 (95-%-Konfidenzintervall [0,59; 1,74]) für einen eingeschränkten IRA-Durchfluss nach PPCI, 1,46 [0,88; 2,42] für die Krankenhausmortalität und 0,59 [0,14; 2,46] für Blutungen am Zugangsweg. Der maximale Wert der Kreatinkinase war vergleichbar (Median, 1 248,0 versus 1 376,5 U/L, kalkulierte Differenz −134 [−611, 341]).
Schlussfolgerung: UFH-Vorbehandlung erfolgte seltener bei reanimierten Patientinnen und Patienten mit STEMI. Sie war nicht mit erhöhten Raten für Blutungen am Zugangsweg assoziiert. Bei den Effektivitätsendpunkten zeigten sich im Trend keine klinisch relevanten Unterschiede. Die Vor- und Nachteile der UFH-Vorbehandlung sollten aufgrund des Fehlens qualitativ hochwertiger Studien beim STEMI individuell abgeschätzt werden. Auf Basis der Literatur können auch der Verzicht auf die UFH-Vorbehandlung oder alternative antithrombotische Strategien erwogen werden.
Der ST-Hebungsinfarkt (STEMI) erfordert eine rasche Diagnose und strukturierte Behandlung, um die Ischämiezeit kurz zu halten (1, 2). Die primäre perkutane Koronarintervention (PPCI) oder die Fibrinolyse stellen zentrale Behandlungsoptionen dar und sind zum Zeitpunkt des medizinischen Erstkontaktes (FMC) gegeneinander abzuwägen. Die Abwägung zur Reperfusionsstrategie ist abhängig von erwarteten Versorgungszeiten (1, 2). Eine flankierende antithrombotische Behandlung ist essenziell und mit der Diagnosestellung des STEMI indiziert und sollte auch prähospital eingeleitet werden (1, 2). Die aktuelle europäische STEMI-Leitlinie empfiehlt diesbezüglich die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) und unfraktioniertem Heparin (UFH), wenn Patientinnen und Patienten für eine PPCI geeignet sind (1, 2). Gegensätzlich fällt die Empfehlung in der amerikanischen STEMI-Leitlinie aus: die Vorbehandlung mit UFH wird hier nicht explizit empfohlen, stattdessen soll UFH während der PPCI genutzt werden, um die aktivierte Gerinnungszeit zu steuern (3).
Bei Patientinnen und Patienten mit STEMI war die UFH-Vorbehandlung bisher mit einem günstigeren Fluss der Infarktarterie (IRA) vor PPCI verbunden, allerdings resultierte das nicht in Vorteilen bei mittel- und langfristigen klinischen Endpunkten (4, 5, 6).
Um die UFH-Vorbehandlung beim STEMI gegen die periinterventionelle Gabe abzugrenzen, bedarf es in Abwesenheit adäquat strukturierter randomisiert-kontrollierter Studien einer weitergehenden Analyse auf dem Boden robuster Observationsdaten. In der vorliegenden Arbeit wurden Risiken und Vorteile der Vorbehandlung mit UFH innerhalb des leitliniengerechten Infarktnetzwerkes in einer Metropolregion untersucht.
Material und Methoden
Diese retrospektive multizentrische Registerstudie schloss alle Patientinnen und Patienten mit STEMI ein, die zwischen dem 01.01.2005 und dem 30.12.2020 in Köln (Deutschland) behandelt worden sind. Die Struktur des Kölner Infarkt Modells (KIM) wurde bereits zuvor beschrieben (7, 8, 9). Alle Behandelten mit STEMI, die nach FMC zur PPCI triagiert worden sind und bei denen vollständige Informationen zur antikoagulatorischen Vorbehandlung vorlagen, wurden berücksichtigt.
Die Vorbehandlung mit ASS und UFH sowie der Behandlungszeitpunkt erfolgten nach Ermessen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte, jedoch wurde die Applikation von ASS und UFH durch ein zeitgenössisches Positionspapier befürwortet (10). Die Behandlung mit UFH war im KIM üblich und die Applikation von 5 000 Einheiten ist die am häufigsten angewandte Strategie in Deutschland (10). Untersuchte Studienendpunkte waren:
- I) Fluss der IRA nach perkutane Koronarintervention (PCI) (definiert über die „Thrombolysis in Myocardial Infarction“[TIMI]-Klassifikation, Einschränkung: TIMI < 3 [11])
- II) Krankenhausmortalität
- III) Zugangsblutung und
- IV) die maximale Kreatinkinase(CK)-Konzentration als Surrogatparameter für die Infarktgröße (12).
Ein Propensity Score Matching (PSM) wurde eingesetzt, um die Gruppen zu adjustieren. Weil die Merkmale „Reanimation“ und „Vorbehandlung mit oralem Antikoagulans“ (OAK) sowohl die Entscheidung bezüglich UFH-Vorbehandlung (13, 14), als auch die Endpunkte beeinflusst haben könnten, wurden post-hoc diesbezüglich Subgruppen gebildet und erneut mittels PSM adjustiert. Odds Ratios (OR) und 95-%-Konfidenzintervalle (KI) wurden geschätzt. Die detaillierte Methodik ist im eMethodenteil 1 aufgeführt.
Ergebnisse
Unadjustierte Kohorte
Insgesamt wurden 4 768 Patientinnen und Patienten im KIM-Register eingeschlossen, hiervon konnten 4 632 in die Analyse einbezogen werden: 4 420 (95,4 %) wurden mit UFH vorbehandelt, 212 (4,6 %) wurden es nicht (Grafik). Die Charakteristiken der Patientinnen und Patienten sind in der eTabelle dargestellt. Es gab relevante Unterschiede: Nicht-Vorbehandelte waren älter und waren häufiger vom Lungenödem oder Kammerflimmern betroffen. Zudem bedurften sie öfter einer Reanimation, einer Intubation oder einer Vasopressortherapie. Nichtvorbehandelte Patientinnen und Patienten hatten häufiger ASS oder OAK als Dauermedikation, wiesen einen höheren systolischen Blutdruck und ein kürzeres Intervall vom Symptom bis zum Erstkontakt auf.
Ein eingeschränkter Fluss der IRA (TIMI < 3) nach PCI wurde bei 13,3 % der Vorbehandelten und 19,4 % der Nicht-Vorbehandelten detektiert (OR 0,63 [0,43; 0,93]). Die korrespondierenden Raten für Krankenhausmortalität waren 8,9 % und 19,5 % (OR 0,40 [0,28; 0,57]). Eine Zugangsblutung trat bei 0,9 % der Vorbehandelten und bei 1,4 % der Nicht-Vorbehandelten auf (OR 0,65 [0,2; 2,11]). Die maximale CK betrug korrespondierend 1 118,0 und 1 376,5 U/L (Median).
Propensity Score Matching
Insgesamt konnten 698 Patientinnen und Patienten aus der unadjustierten Kohorte mittels PSM gematcht werden, hiervon erhielten 511 UFH und 187 wurden nicht vorbehandelt (Tabelle 1). Die Gruppen waren unter Bezug auf das Logit des Propensity Scores und dessen Verteilung balanciert (eGrafiken 1 und 2).
Die quantitative Analyse ist in Tabelle 2 zusammengefasst. Ein eingeschränkter Fluss der IRA (TIMI < 3) nach PCI wurde bei 18,3 % der Vorbehandelten und 16,9 % der Nicht-Vorbehandelten detektiert (OR 1,01 [0,59; 1,74]).
Die korrespondierenden Raten für Krankenhausmortalität waren 17,3 % und 15,1 % (OR 1,46 [0,88; 2,42]). Eine Zugangsblutung trat bei 1,0 % der Vorbehandelten und 1,6 % der Nicht-Vorbehandelten auf (OR 0,59 [0,14; 2,46]). Die maximale CK war vergleichbar zwischen den Gruppen (Tabelle 3).
Subgruppenanalyse
„Reanimation“ und „vorbestehende OAK“ waren numerisch und klinisch die bedeutsamsten Unterschiede. Insbesondere reanimierte Patientinnen und Patienten wurden seltener mit UFH vorbehandelt (96,7 versus 88,9 %, p < 0,001). Bemerkenswerterweise wiesen mit UFH vorbehandelte Patientinnen und Patienten in allen Subgruppen – mit Ausnahme der Reanimierten – geringere Mortalitätsraten auf. Die detaillierten Ergebnisse der Subgruppenanalyse sind in Tabelle 2 und 3 dargestellt. Zugangsblutungen traten so selten auf, dass eine Regressionsanalyse nicht möglich war. Für die übrigen Auswertungen zeigten sich in der Interpretation der OR und zugehöriger KI je vergleichbare Behandlungsergebnisse der Gruppen.
Diskussion
Diese retrospektive Registerstudie analysierte erstmalig Risiken und Vorteile der Vorbehandlung mit UFH und deren Zusammenhang mit dem Fluss der IRA nach PCI beim STEMI. Sie berücksichtigte dabei eine beträchtliche Anzahl reanimierter Patientinnen und Patienten. In der adjustierten Analyse auf Basis von PSM konnte Folgendes abgeleitet werden:
- Patientinnen und Patienten mit STEMI, die einer Intubation, Vasopressortherapie oder Reanimation bedurften, wurden trotz höherer Thrombuslast seltener mit UFH vorbehandelt.
- Nicht vorbehandelte Patientinnen und Patienten hatten häufiger eine OAK in der Dauertherapie.
- Die UFH-Vorbehandlung war nicht mit dem IRA-Fluss nach PCI assoziiert.
- Die Krankenhaussterblichkeit war geringer nach UFH-Vorbehandlung, bei denjenigen mit OAK-Dauertherapie und bei nicht reanimierten Patientinnen und Patienten; bei Reanimierten war sie nicht geringer.
- Die UFH-Vorbehandlung war nicht mit einem erhöhtem Risiko für Zugangsblutungen verbunden.
Der historisch begründete Einsatz von Heparin zur Vorbehandlung und während PPCI beim STEMI wurde bereits zuvor in Frage gestellt (1, 4, 15, 16). In der Einordnung der aktuellen Beobachtungen in den wissenschaftlichen Kontext ist zu beachten, dass im KIM die Vorbehandlung mit UFH üblich war und bei 92,7 % der Patientinnen und Patienten durchgeführt wurde. Das war in Einklang mit den zeitgenössischen europäischen und deutschen Leitlinienempfehlungen (1, 10). Im Gegensatz dazu dokumentierten internationale Beobachtungsstudien deutlich niedrigere Raten der UFH-Vorbehandlung beim STEMI. Im „Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry“ (SCAAR) wurde nur ein Drittel mit UFH vorbehandelt (5). Gleichsam wurden im australischen „Victorian Cardiac Outcomes Registry” (VCOR) nur 30 % der Patientinnen und Patienten mit STEMI mit UFH vorbehandelt (6). Observationsstudien aus Nordeuropa, Schottland und den Niederlanden dokumentierten bei STEMI indes Quoten von Vorbehandlungen mit UFH von 40 bis 50 % (4, 17, 18). Diese Abweichungen deuten auf relevante Strukturunterschiede hin und könnten einen Erklärungsansatz für die unterschiedlichen Beobachtungen darstellen (Kasten).
Der IRA-Fluss vor der PCI wird als gut untersuchter, unabhängiger Prognosefaktor nach Myokardinfarkt beschrieben (19). Dieser wurde in multiplen Studien zur Evaluation der Vorbehandlung mit UFH beim STEMI als primärer Endpunkt herangezogen (4, 5, 6, 17, 18, 20, 21). Der IRA-Fluss vor PCI war konsistent günstiger bei Vorbehandelten (4, 5, 6, 17, 18, 20, 21).
Ein reduzierter IRA-Fluss nach PCI geht mit einer schlechteren Prognose nach Myokardinfarkt einher (22). Es ist wenig dazu bekannt, ob und wie die UFH-Vorbehandlung beim STEMI mit dem so genannten „slow-flow“ oder „no-reflow“ (TIMI-Fluss < 3) nach PCI interagiert. Chung et al. haben in einer nicht-kontrollierten kleinen Fallserie beschrieben, dass die Quote eines TIMI-3-Flusses nach PCI (Komplette Perfusion der IRA) günstiger nach UFH-Vorbehandlung war (93 versus 81 %) (20). Zijlstra et al. haben die früh-innerklinische Gabe von UFH gegen eine verzögerte Gabe von UFH beim STEMI unadjustiert verglichen und im Gegensatz dazu keinen Unterschied beim IRA-Fluss nach PCI detektiert (TIMI = 3: 92 versus 90 %) (17). Dies entspricht den adjustierten Beobachtungen der aktuellen Registerstudie nach PSM und unter Berücksichtigung des Merkmals „Reanimation“. Die Mechanismen, wie die UFH-Vorbehandlung auf „slow-flow“ oder „no-reflow“ nach PCI wirken kann, verbleiben spekulativ. Möglicherweise könnte diese die Thrombuslast reduzieren und so den IRA-Fluss verbessern (4, 20). Die ursächliche Pathologie (Plaqueerosion, -ruptur), die flankierende antithrombotische Behandlung, die Läsionscharakteristik, die Läsionspräparation oder die Stentstrategie sind aber auch Einflussfaktoren. Die Bedeutung der Gabe von UFH und deren Mechanismen sollten in prospektiven Studien mit Adjustierung für diese Einflüsse weitergehend evaluiert werden.
In der vorbestehenden Literatur war die Vorbehandlung mit UFH in der überwiegenden Zahl der Studien nicht mit einer Mortalitätsreduktion verbunden, zumeist wurde hier die 30-Tage-Mortalität als Bezugspunkt gewählt (4, 5, 6, 17, 20). Nur zwei dieser nicht-randomisierten Observationsstudien adjustierten durch Matching (5, 6). Ein Mortalitätsvorteil für die UFH-Vorbehandlung konnte bisher lediglich in zwei anderen nicht-kontrollierten Fallserien gezeigt werden, wobei die Kohorten relevante Imbalancen (beispielsweise Prävalenz des kardiogenen Schocks) aufwiesen (18, 21). Dies stellt diese Beobachtungen in Frage. In der aktuellen KIM-Registerstudie war die OR für Krankenhausmortalität im Trend niedriger für mit UFH vorbehandelte Patientinnen und Patienten, die nicht reanimiert worden sind und für solche mit sowie ohne OAK. Die Konfidenzintervalle waren jedoch weit. Dies ist mutmaßlich Ausdruck von Varianz oder fehlender statistischer Power. Eine Anwendung der Analyse in größeren Kohorten könnte einen Mehrwert bieten. In der Gruppe reanimierter Patientinnen und Patienten und in der PSM-Hauptanalyse – hier wurden auch 30 % reanimiert – war die OR höher für Vorbehandlung mit UFH. Die Autoren des vorliegenden Artikels mutmaßen, dass dieses Ergebnis eher durch die Reanimation an sich als Störgröße für das Überleben getrieben ist. Die prospektive Prüfung der Hypothese ist ausstehend.
Reanimierte Patientinnen und Patienten mit STEMI wurden insgesamt seltener mit UFH vorbehandelt. Sie hatten im Vergleich zu Nicht-Reanimierten eine 6- bis 7,6-fach erhöhte Krankenhausmortalität. Sie waren auch 1,6- bis 1,9-mal häufiger von einem reduzierten IRA-Fluss nach PCI betroffen. Diese Patientengruppe hat nachweislich eine schlechtere Prognose und eine höhere Thrombuslast. Die vorliegenden Erkenntnisse stehen im Einklang mit aktuellen deutschen Registerdaten aus FITT-STEMI (23). Man könnte hier ein Paradoxon ableiten: Bei den vulnerabelsten Patientinnen und Patienten mit STEMI wird am seltensten die UFH-Vorbehandlung eingesetzt. Das wurde bereits in vorherigen Untersuchungen beschrieben (6, 22). Die Autoren der vorliegenden Arbeit haben diese Unterversorgung bei Überlebenden mit Herzkreislaufstillstand beim STEMI auch beobachtet (14). Die Gründe für die seltenere Gabe von UFH bei Reanimierten bleiben jedoch spekulativ. Möglicherweise haben die Sorge vor Reanimationstraumata, die Priorisierung anderer Therapien, die Fehleinschätzung des EKG als Non-STEMI hierzu beigetragen. Eine vorbestehende tägliche OAK könnte auch einen Einfluss auf die ärztliche Entscheidung genommen haben. Die Autoren der vorliegenden Arbeit konnten in der Vergangenheit bereits in einer szenarienbasierten Umfrage unter deutschen Notärztinnen und Notärzten aufzeigen, dass OAK die Rate der UFH-Applikation beim STEMI senkt (13). Korrespondierend zeigte die aktuelle Registerstudie, dass in der Gruppe Nicht-Vorbehandelter häufiger eine OAK bestand (34,8 versus 11,1 %). Die Zurückhaltung von UFH bei oral antikoagulierten Patientinnen und Patienten mit STEMI wurde bereits beschrieben, allerdings nahmen dort lediglich 2,2 bis 3 % eine OAK ein (4, 6, 14). Zusammengefasst verbleiben die individuellen Abwägungen retrospektiv unklar und sollten zukünftig aufgearbeitet werden.
Im KIM-Register wird der CK-Wert regelhaft erhoben, dieser korreliert mit der Infarktgröße (12). Im KIM erfolgte die Bestimmung jedoch in größeren Abständen als in den angeführten Untersuchungen. Folglich könnte das tatsächliche Maximum nun in der vorliegenden Arbeit unterschätzt worden sein.
Bisher hat lediglich eine vergleichende Studie zur UFH-Vorbehandlung beim STEMI Daten zur CK publiziert (20). Zwischen mit UFH vorbehandelten und nicht-vorbehandelten Patientinnen und Patienten gab es hier keine Unterschiede der CK-Konzentration, es wurde eine vergleichbare Infarktgröße daraus geschlossen (20). Die aktuelle Registeranalyse zeigte konsistent niedrigere maximale CK-Werte nach UFH-Vorbehandlung, einzige Ausnahme stellte die Subgruppe der Patientinnen und Patienten mit OAK dar. In Letzterer war die maximale CK-Konzentration niedriger bei Nicht-Vorbehandelten. Hier gilt es jedoch zu berücksichtigen, dass in der Subgruppe aller Patientinnen und Patienten mit OAK die maximale CK-Konzentration deutlich niedriger ausfiel als in den anderen Subgruppen. Dies impliziert möglicherweise nicht erfasste Störfaktoren („unmeasured bias“) in dieser Subgruppe.
Weder die aktuelle Analyse, noch vorherige Studien mit Erfassung von umfangreichen definierten Blutungsendpunkten fanden relevante Unterschiede zwischen vorbehandelten und nicht-vorbehandelten Patientinnen und Patienten mit STEMI (4, 5, 6, 17, 20, 21). Insbesondere Zugangsblutungen waren in der aktuellen Untersuchung insgesamt selten. Paradoxerweise hatten Patientinnen und Patienten ohne Heparingabe eine höhere Zugangsblutungsrate. Auch hier bleiben die Gründe spekulativ, aber der gewählte arterielle Zugang (radial versus femoral, hier erfolgte im KIM keine systematische Erfassung) und der Einsatz weiterer antithrombotischer Substanzen sind mögliche Einflussfaktoren. Die HEAP-Studie zeigte, dass eine UFH-Vorbehandlung bei Patientinnen und Patienten mit STEMI auch im Fall höherer Dosen (300 Einheiten pro Kilogramm Körpergewicht) im Vergleich zu alternativen Strategien (kein UFH oder 5 000 Einheiten Heparin) nicht zu mehr Blutungskomplikationen führt (24). Ursächlich könnten hier die gute Steuerbarkeit von UFH durch Monitoring der aktivierten Gerinnungszeit und die Möglichkeit der Antagonisierung sein.
In der Zusammenschau ist die Vorbehandlung mit UFH vor dem Hintergrund niedriger Zugangsblutungsraten nicht mit einem relevanten Schadenspotenzial assoziiert.
Limitationen
Das KIM-Register basiert auf präspezifizierten Patientencharakteristiken. Beispielhaft wurden kardiovaskuläre Risikofaktoren oder chronische Erkrankungen vor STEMI nicht erfasst. PSM wurde genutzt um für den resultierenden „confounding bias” bestmöglich zu adjustieren. Weiterhin kann die individuelle Entscheidung gegen die „übliche UFH-Vorbehandlung“ aus der retrospektiven Registeranalyse nicht aufgeklärt werden. Limitierend ist auch, dass die Dosis des UFH und das Intervall von Applikation bis zur Herzkatheteruntersuchung nicht erfasst worden sind. Dies impliziert einen „performance bias“.
Vermehrte Blutungskomplikationen sind eine mögliche unerwünschte Wirkung der UFH-Therapie. Die Register- und Datenstruktur erlaubte allerdings nur die Auswertung von Zugangsblutungen. So wurde die tatsächliche Blutungsrate unterschätzt. Das Register erfasst weitere antikoagulatorische Behandlungsstrategien – einschließlich der Gabe von Glycoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren – nicht, diese könnten aber das Blutungs- und Ischämierisiko beeinflusst haben. Weiterhin wurde die Heparin-induzierte Thrombozytopenie nicht erfasst.
Des Weiteren bildet das Infarktnetzwerk KIM eine Metropolregion ab. Die Ergebnisse sind nicht unmittelbar auf ländliche Gebiete mit mutmaßlich längeren Transport- und konsekutiv längeren Ischämiezeiten übertragbar. Hier könnte die präklinische Vorbehandlung mit UFH möglicherweise vorteilhaft sein.
Schlussfolgerung
Die Behandlungsergebnisse in der Gegenüberstellung von keiner versus durchgeführter UFH-Vorbehandlung bei einem STEMI waren in den betrachteten Sicherheits- und Effektivitätsendpunkten vergleichbar und robust in allen gewählten adjustierten PSM-Analysen. Die Vor- und Nachteile der Vorbehandlung mit UFH sollten in Abwesenheit qualitativ hochwertiger Studien beim STEMI individuell abgeschätzt werden. Der Verzicht auf Vorbehandlung oder alternative antithrombotische Strategien sollten in zukünftigen randomisiert-kontrollierten Studien geprüft werden.
Danksagung
Wir danken den Patientinnen und Patienten sowie den teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten. Tim Becker, Khalid Salem und Greta Sommer danken wir für die Datenextraktion und Petra Daniels für ihr unermüdliches Engagement im KIM.
Funding/finanzielle Förderung
Das KIM Register wurde durch Mittel der Elisabeth und Rudolf Hirsch Stiftung unterstützt.
Data availability statement
Die Originaldaten können bei begründetem Interesse bei der Autorengruppe angefragt werden.
Interessenkonflikt
SMM bekam Reisekostenunterstützung der Bayer Vital AG.
SH erhielt Reisekostenunterstützung von Elly Lilly sowie Forschungsförderung der Deutschen Herzstiftung.
JMS bekam Forschungsförderung von Boston Scientific, Edwards Lifesciences und Medtronic. Er war als Proctor für Medtronic und Boston Scientific tätig und ist in beratender Funktion für Abbott, Abiomed, Boston Scientific, Boerhinger Ingelheim und Medtronic tätig. Er erhielt Vortragshonorare und Reisekostenunterstützung von Abbott, Abiomed, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Bristol Myers Squibb, Edwards Lifesciences, Medtronic, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Shockwave Medical, und Zoll.
SB wurde für Vorträge honoriert von Abbott, Edwards Lifesciences, AstraZeneca und JenaValve. Er erhielt Forschungsförderung von Abbott und AstraZeneca.
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 26.04.2024, revidierte Fassung angenommen: 02.10.2024
Anschrift des korrespondierenden Verfassers
Dr. med. Sascha Macherey-Meyer
Universität zu Köln
Medizinische Fakultät und Uniklinik Köln
Klinik III für Innere Medizin
Kerpener Straße 62
50937 Köln
sascha.macherey-meyer@uk-koeln.de
Zitierweise
Macherey-Meyer S, Heyne S, Meertens MM, Finke K, Mauri V, Ahrens I, Baer FM, Eberhardt F, Horlitz M, Sinning JM, Meissner A, Rosswinkel B, Baldus S, Adler C, Lee S, on behalf of KIM e. V.: Pretreatment with unfractionated heparin in ST-elevation myocardial infarction—a propensity score matching analysis. Dtsch Arztebl Int 2024; 121: 833–9. DOI: 10.3238/arztebl.m2024.0212
Universität zu Köln, Medizinische Fakultät und Uniklinik Köln, Klinik III für Innere Medizin: Dr. med. Sascha Macherey-Meyer, Dr. med. Sebastian Heyne, Dr. med. Max Maria Meertens, Dr. med. Karl Finke, Dr. med. Victor Mauri, Prof. Dr. med. Stephan Baldus, Dr. med. Christoph Adler, Dr. med. Samuel Lee
Uniklinik der Johannes Gutenberg-Universität, Klinik für Kardiologie, Kardiologie III-Angiologie: Dr. med. Max Maria Meertens
Klinik für Akut- und Notfallmedizin, Klinikum Leverkusen, Dr. med. Christoph Adler
Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin, Krankenhaus der Augustinerinnen, Akademisches Lehrkrankenhaus, Köln: Prof. Dr. med. Ingo Ahrens
Medizinische Klinik & Kardio-Diabetes-Zentrum Köln, St. Antonius Krankenhaus, Köln: Prof. Dr. med. Frank Michael Baer
Kardiologie & Internistische Intensivmedizin, Evangelisches Krankenhaus Köln-Kalk, Köln: Dr. med. Frank Eberhardt
Klinik für Kardiologie, Elektrophysiologie und Rhythmologie, Krankenhaus Porz am Rhein gGmbH, Köln: Prof. Dr. med. Marc Horlitz
Innere Medizin III – Kardiologie, St. Vinzenz-Hospital, Köln: Prof. Dr. med. Jan-Malte Sinning
Medizinische Klinik II, Kliniken der Stadt Köln gGmbH, Krankenhaus Merheim, Köln: Prof. Dr. med. Axel Meissner
Universität zu Köln, Medizinische Fakultät und Uniklinik Köln, Institut für Medizinische Statistik und Bioinformatik: Benjamin Rosswinkel
| 1. | Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023; 44: 3720–826 CrossRef MEDLINE |
| 2. | Ibanez B, James S, Agewall S, et al.: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39: 119–77 CrossRef MEDLINE |
| 3. | O‘Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al.: 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: e362–425 CrossRef MEDLINE |
| 4. | Karlsson S, Andell P, Mohammad MA, et al.: Editor‘s Choice- Heparin pre-treatment in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and the risk of intracoronary thrombus and total vessel occlusion. Insights from the TASTE trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2019; 8: 15–23 CrossRef MEDLINE |
| 5. | Emilsson OL, Bergman S, Mohammad MA, et al.: Pretreatment with heparin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). EuroIntervention 2022; 18: 709–18 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 6. | Bloom JE, Andrew E, Nehme Z, et al.: Pre-hospital heparin use for ST-elevation myocardial infarction is safe and improves angiographic outcomes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021; 10: 1140–7 CrossRef MEDLINE |
| 7. | Macherey S, Meertens MM, Adler C, et al.: Impact of respiratory infectious epidemics on STEMI incidence and care. Sci Rep 2021; 11: 23066 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 8. | Pfister R, Lee S, Kuhr K, et al.: Impact of the type of first medical contact within a guideline-conform ST-elevation myocardial infarction network: a prospective observational registry study. PLoS One 2016; 11: e0156769 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 9. | Flesch M, Hagemeister J, Berger HJ, et al.: Implementation of guidelines for the treatment of acute ST-elevation myocardial infarction: the Cologne Infarction Model Registry. Circ Cardiovasc Interv 2008; 1: 95–102 CrossRef MEDLINE |
| 10. | Hamm CW, Schneck E, Buerke M, et al.: Empfehlungen zur prähospitalen Behandlung des akuten Koronarsyndroms bei Patienten unter Dauertherapie mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs). Der Kardiologe 2021; 15: 32–7 CrossRef |
| 11. | TIMI Study Group: The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. Phase I findings. N Engl J Med 1985; 312: 932–6 CrossRef MEDLINE |
| 12. | Turer AT, Mahaffey KW, Gallup D, et al.: Enzyme estimates of infarct size correlate with functional and clinical outcomes in the setting of ST-segment elevation myocardial infarction. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2005; 6: 12 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 13. | Macherey-Meyer S, Braumann S, Heyne S, et al.: [Preclinical loading in patients with acute chest pain and acute coronary syndrome—PRELOAD survey]. Med Klin Intensivmed Notfmed 2024; 119: 529–37 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 14. | Macherey-Meyer S, Heyne S, Meertens MM, et al.: Outcome of out-of-hospital cardiac arrest patients stratified by pre-clinical loading with Aspirin and Heparin: a retrospective cohort analysis. J Clin Med 2023; 12: 3817 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 15. | Montalescot G, Zeymer U, Silvain J, et al.: Intravenous enoxaparin or unfractionated heparin in primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: the international randomised open-label ATOLL trial. Lancet 2011; 378: 693–703 CrossRef MEDLINE |
| 16. | Collet JP, Zeitouni M: Heparin pretreatment in STEMI: is earlier always better? EuroIntervention 2022; 18: 697–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 17. | Zijlstra F, Ernst N, de Boer MJ, et al.: Influence of prehospital administration of aspirin and heparin on initial patency of the infarct-related artery in patients with acute ST elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1733–7 CrossRef MEDLINE |
| 18. | McGinley C, Mordi IR, Kell P, et al.: Prehospital administration of unfractionated Heparin in ST-segment elevation myocardial infarction is associated with improved long-term survival. J Cardiovasc Pharmacol 2020; 76: 159–63 CrossRef MEDLINE |
| 19. | Stone GW, Cox D, Garcia E, et al.: Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction: analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials. Circulation 2001; 104: 636–41 CrossRef MEDLINE |
| 20. | Chung WY, Han MJ, Cho YS, et al.: Effects of the early administration of heparin in patients with ST-elevation myocardial infarction treated by primary angioplasty. Circ J 2007; 71: 862–7 CrossRef MEDLINE |
| 21. | Giralt T, Carrillo X, Rodriguez-Leor O, et al.: Time-dependent effects of unfractionated heparin in patients with ST-elevation myocardial infarction transferred for primary angioplasty. Int J Cardiol 2015; 198: 70–4 CrossRef MEDLINE |
| 22. | Kammler J, Kypta A, Hofmann R, et al.: TIMI 3 flow after primary angioplasty is an important predictor for outcome in patients with acute myocardial infarction. Clin Res Cardiol 2009; 98: 165–70 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 23. | Scholz P, Friede T, Scholz KH, Grabmaier U, Meyer T, Seidler T: Pre-hospital heparin is not associated with infarct vessel patency and mortality in ST-segment elevation myocardial infarction patients with out-of-hospital cardiac arrest. Clin Res Cardiol 2024; DOI: 10.1007/s00392–024–02499-y. Online ahead of print CrossRef MEDLINE |
| 24. | Liem A, Zijlstra F, Ottervanger JP, et al.: High dose heparin as pretreatment for primary angioplasty in acute myocardial infarction: the Heparin in Early Patency (HEAP) randomized trial. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 600–4 CrossRef MEDLINE |
